MALASSORBIMENTO INTESTINALE

Sindromi che derivano da un alterato assorbimento delle sostanze nutritive da parte del piccolo intestino.

Molte malattie o le loro conseguenze possono causare un malassorbimento. Il meccanismo può essere rappresentato da un’alterazione diretta dell’assorbimento o da dei disturbi della digestione che causano l’alterato assorbimento. Il malassorbimento si può verificare per molte sostanze nutritive o per specifici carboidrati, grassi o  onutrienti.

Sintomi e segni

I sintomi del malassorbimento sono causati dagli effetti delle sostanze osmoticamente attive nel tratto GI o dai deficit nutrizionali che si sviluppano. Alcune cause di malassorbimento hanno dei quadri clinfici specifici. La dermatite erpetiforme si associa spesso a un’enteropatia simil-celiaca di grado lieve; la cirrosi biliare e il cancro del pancreas causano l’ittero; l’ischemia mesenterica causa l’angina abdominis; la pancreatite cronica causa un fastidioso dolore addominale epigastrico e la sindrome di Zollinger-Ellison causa una grave e persistente dispepsia ulcerosa. Il malassorbimento causa perdita di peso, glossite, spasmi carpopodalici, assenza di riflessi tendinei, ecchimosi cutanee, flatulenza, distensione addominale, meteorismo e senso di fastidio legato all’aumento della massa intestinale e alla produzione di gas. I sintomi di un deficit di lattasi includono una diarrea esplosiva con meteorismo addominale e presenza di gas dopo l’ingestione di latte. Il deficit di lipasi pancreatiche si manifesta con delle feci grasse, contenenti i grassi, indigeriti, assunti con la dieta (trigliceridi). A volte si ha steatorrea, con feci chiare, soffici, pastose e maleodoranti che aderiscono ai lati del vater o che galleggiano e sono mandate via con difficoltà. La steatorrea si verifica più frequentemente nella malattia celiaca o nella sprue tropicale. Può essere presente anche in caso di feci che sembrano relativamente normali. Il deficit nutrizionale secondario si verifica in proporzione alla gravità della malattia primaria e all’area del tratto GI interessata. Molti pazienti affetti da malassorbimento sono anemici, di solito, a causa del deficit di ferro (anemia microcitica) e di acido folico (anemia megaloblastica). Il deficit di ferro si verifica usualmente nella malattia celiaca e nei pazienti gastrectomizzati. Il malassorbimento dei folati, si verifica nonostante la dieta adeguata, soprattutto nella malattia celiaca e nella sprue tropicale. Nella sindrome dell’ansa cieca, così come molti anni dopo un’estesa resezione della parte distale del tenue o dello stomaco, si può avere un deficit di vitamina B12. Tuttavia, la classica resezione di 50 cm dell’ileo terminale per una malattia di Crohn ileocecale, raramente conduce a un significativo deficit di B12. Il deficit di Ca è comune, in parte dovuto a un deficit di vitamina D con alterato assorbimento e in parte al legame del Ca con gli acidi grassi non assorbiti. Questa carenza può causare dolore osseo e tetania. Il rachitismo infantile è raro, ma nella forma grave della malattia celiaca dell’adulto si può verificare l’osteomalacia. Un deficit di tiamina (vitamina B1) può causare delle parestesie(come il deficit di vitamina B12), mentre il malassorbimento della vitamina K (principalmente liposolubile) può condurre a un’ipoprotrombinemia con la tendenza all’ecchimosi e al facile sanguinamento. Un grave deficit di riboflavina (vitamina B2) può causare un’infiammazione della lingua e una stomatite angolare, mentre i deficit di vitamine A, di vitamina C e di niacina raramente causano problemi clinici. Un malassorbimento proteico può portare a un edema ipoproteico, solitamente a carico degli arti inferiori. Una disidratazione, una perdita di potassio e una debolezza muscolare possono far seguito a una diarrea profusa. La malnutrizione può essere responsabile anche di deficit endocrini secondari; per esempio, l’amenorrea primaria o secondaria costituisce un’importante manifestazione della malattia celiaca nelle giovani donne.

Diagnosi

I sintomi e i segni conducono al sospetto diagnostico di malassorbimento. Qualunque combinazione di calo ponderale, diarrea e anemia deve far nascere il sospetto di un malassorbimento. Gli studi di laboratorio confermano la diagnosi. La misurazione diretta dei grassi fecali è il test più affidabile per la diagnosi definitiva. La steatorrea rappresenta un’evidenza assoluta di malassorbimento, ma non è sempre presente. Per un adulto che segue una normale dieta occidentale, con un’assunzione giornaliera di grassi pari a 50-150 g, una perdita di grassi fecali > 17 g/die non è normale. L’accuratezza nella raccolta delle feci è importante. È possibile ed è vantaggioso effettuare gli studi dei grassi fecali ambulatorialmente; solitamente una raccolta di 3-4 gg è adeguata. L’ispezione delle feci e l’esame microscopico sono anch’essi di grande valore. Il tipico aspetto delle feci, descritto sopra, è inconfondibile. La presenza di frammenti di cibo indigerito suggerisce o l’estrema ipermotilità intestinale o un intestino corto (p. es., una fistola gastrocolica). Le feci grasse in un paziente itterico indirizzano verso una cirrosi biliare primitiva o un cancro del pancreas. L’esame microscopico che evidenzia la presenza di particelle di grasso e di fibre carnee indigerite, suggerisce un’insufficienza pancreatica. La microscopia permette di identificare le uova o i parassiti. La colorazione di Sudan III di uno striscio di feci è un test di screening relativamente semplice e diretto, anche se non quantitativo, per il grasso fecale. I test dell’assorbimento sono utili per definire la lesione (per l’assorbimento del lattoso, v. oltre Intolleranza ai carboidrati). Il test di assorbimento del d-xiloso è una misura indiretta, ma relativamente specifica, dell’assorbimento della parte prossimale del piccolo intestino. I reperti alterati sono comuni nella malattia digiunale primitiva, ma raramente lo sono nelle altre cause. Al paziente a digiuno vengono somministrati 5 g di d-xiloso PO e poi vengono raccolte le urine per le successive 5 h. Questo dosaggio è leggermente meno sensibile rispetto a una somministrazione maggiore (25 g), ma non provoca nausea o diarrea. Se il flusso urinario è adeguato e la filtrazione glomerulare è normale, una quantità < 1,2 g di d-xiloso nelle urine raccolte per 5 h è considerata alterata, mentre 1,2-1,4 g sono considerati valori al limite della norma. Anche se il test è molto popolare nella pratica pediatrica, la raccolta completa delle urine nei bambini piccoli è difficile e molti ricercatori preferiscono misurare i livelli ematici. Tuttavia, la misurazione dei livelli ematici è meno attendibile perché i livelli normali e quelli anormali si sovrappongono in maniera importante a meno che la dose di d-xiloso non sia di 0,5 g/kg. Il malassorbimento del ferro, solitamente, può essere sospettato in un paziente che segue una dieta adeguata e che non ha una perdita cronica di sangue o non è affetto da talassemia, ma presenta un deficit di ferro, indicato da una bassa ferritina sierica e da una bassa sideremia. All’esame del midollo osseo si possono osservare delle ridotte riserve di ferro. L’assorbimento di acido folico è anormale se, in un paziente che assume una dieta adeguata e non consuma una quantità eccessiva di alcol, viene riscontrato un basso livello di folati nel siero o nei GR. L’assorbimento della vitamina B12 è alterato nei casi in cui la concentrazione sierica di vitamina B12 è bassa. Poiché i depositi sono abbondanti, un basso livello indica una condizione cronica. Il test di Schilling è utile per accertare la causa del malassorbimento. La ridotta escrezione urinaria (< 5%) della vitamina B12 radiomarcata indica il malassorbimento. Se l’escrezione torna a valori normali (> 9%) quando viene somministrato il fattore intrinseco legato alla vitamina B12 radiomarcata, il malassorbimento è causato da un deficit di attività del fattore intrinseco (spesso, una vera anemia perniciosa). Quando la somministrazione del fattore intrinseco non corregge l’escrezione, devono essere sospettate una pancreatite cronica, i farmaci (p. es., l’acido aminosalicilico) o una malattia del piccolo intestino (p. es., le anse cieche, i diverticoli digiunali e la malattia ileale). La deconiugazione dei sali biliari da parte dei batteri intestinali, che si verifica nei disordini del piccolo intestino che causano una stasi e una crescita batterica (p. es., le anse cieche, i diverticoli e la sclerodermia), può essere valutata con il breath test con l’acido glicolico con C 14. Il test, di solito, non è necessario, è costoso e spesso non è disponibile. Le rx possono essere aspecifiche o diagnostiche. Un esame dell’apparato digerente superiore, seguito da un esame del piccolo intestino, può mostrare una dilatazione delle anse intestinali con un assottigliamento delle pliche mucose (che indicano una sprue celiaca) o un loro ispessimento (che indica la malattia di Whipple) e una frammentazione irregolare della colonna di bario, ma questi aspetti suggeriscono solo un malassorbimento. I reperti diagnostici sono rappresentati dalla presenza di fistole, di anse cieche o di varie anastomosi intestinali; di una diverticolosi digiunale; e aspetti della mucosa suggestivi di un linfoma intestinale, di una sclerodermia o di una malattia di Crohn. L’esame rx diretto dell’addome può evidenziare delle calcificazioni pancreatiche, che sono un segno di pancreatite cronica. Anche la CPRE può essere utile nell’identificare un’insufficienza pancreatica cronica, ma di solito è sufficiente la calcificazione pancreatica. La biopsia del piccolo intestino a livello digiunale è una procedura di routine che permette contemporaneamente dei prelievi di succo digiunale per un esame microbiologico della flora intestinale Le biopsie endoscopiche sono anch’esse utili, ma devono essere eseguite oltre la seconda porzione del duodeno. Il prelievo mucoso può essere esaminato macroscopicamente con una lente di ingrandimento o con un microscopio dissettore o con la microscopia ottica o elettronica e gli omogenati tissutali possono essere analizzati per la loro attività enzimatica. linfosarcoma, la linfangectasia intestinale e la giardiasi (in cui si può notare il trofozoita strettamente adeso alla superficie villosa). L’istologia digiunale (atrofia dei villi) si presenta alterata anche nella malattia celiaca, nella sprue tropicale e nella dermatite erpetiforme.

DISORDINI DEL MALASSORBIMENTO

Disordine Caratteristiche istologiche

Villi digitiformi con un rapporto villi:cripte di circa 4:1; cellule epiteliali colon nari con numerosi microvilli normali (orletto a spazzola); lieve infiltrazione di cellule rotonde nella lamina propria  Assenza quasi completa dei villi e delle cripte allungate; aumento delle cellule rotonde (specialmente plasmacellule) nella lamina propria; cellule epiteliali cuboidali con microvilli sparsi e irregolari

Sprue tropicale Lieve

Alterazioni minime nell’altezza dei villi; moderato danno cellulare epiteliale Grave Simile al morbo celiaco non trattato, eccetto che per la predominanza dei linfociti nella lamina propria Malattia di Whipple Lamina propria densamente infiltrata con macrofagi positivi alla colorazione con l’acido periodico di Schiff; le strutture villose possono essere obliterate nelle lesioni gravi Linfangectasia Dilatazione e telangiectasia dei linfatici intramucosi intestinale Sono utilizzati due test della funzione pancreatica che richiedono entrambi l’intubazione duodenale: il test di Lundh, in cui la secrezione pancreatica viene stimolata indirettamente mediante l’assunzione orale di un pasto apposito, misura i livelli della lipasi nell’aspirato duodenale. La secrezione pancreatica può essere stimolata anche direttamente da un’iniezione di secretina EV (v. Cap. 26). Il test alla bentiromide è stato, invece, introdotto per valutare la funzione pancreatica, ma la sua accuratezza e la sua utilità devono essere ancora definite. Il test è basato sulla scissione del peptide sintetico bentiromide, da parte dell’enzima pancreatico chimotripsina. La molecola dell’acido para-amminobenzoico è assorbita ed escreta nelle urine. L’accuratezza dipende dal normale svuotamento gastrico, dal normale assorbimento e da una normale funzione renale; alcuni farmaci (p. es., i sulfamidici e l’acetaminofene) possono provocare dei falsi risultati. Dei test speciali possono essere utili per fare la diagnosi delle cause meno comuni di malassorbimento, come i livelli della gastrina sierica e la secrezione gastrica acida nella sindrome di Zollinger-Ellison, la concentrazione del Cl nel sudore nella fibrosi cistica, l’elettroforesi delle lipoproteine nella abetalipoproteinemia e il cortisolo plasmatico nella malattia di Addison.

2. INTOLLERANZA AI CARBOIDRATI

Diarrea e distensione addominale causate dall’incapacità di digerire i carboidrati per la mancanza di uno o più enzimi intestinali.

Fisiopatologia

I disaccaridi vengono normalmente scissi nel piccolo intestino in monosaccaridi dalle lattasi, maltasi, isomaltasi o sucrasi (invertasi). I disaccaridi non scissi restano nel lume e trattengono osmoticamente i liquidi, provocando diarrea e distensione addominale. La fermentazione batterica dello zucchero nel colon causa la formazione di feci gassose e acide. Poiché gli enzimi sono localizzati nell’orletto a spazzola delle cellule mucose, i deficit secondari si verificano nelle malattie che si associano ad alterazioni morfologiche della mucosa digiunale (p. es., la malattia celiaca, la sprue tropicale, le infezioni intestinali acute, l’intossicazione con neomicina). Nei lattanti, un deficit secondario temporaneo di disaccaridasi può complicare le infezioni enteriche o un intervento chirurgico addominale. I monosaccaridi, glucoso e galattoso, sono assorbiti con un processo di trasporto attivo nel piccolo intestino (il fruttoso viene assorbito passivamente). Nel malassorbimento di glucoso-galattoso, è deficitario il sistema di trasporto per questi monosaccaridi nel piccolo intestino e i sintomi si sviluppano dopo l’ingestione della maggior parte dei tipi di zuccheri.

Incidenza

Il deficit di lattasi si verifica normalmente, con una diversa intensità, in circa il 75% degli adulti, eccetto quelli di origine europea nord-occidentale per i quali l’incidenza è < 20%. Anche se le statistiche non sono affidabili, la maggior parte dei nord-americani non bianchi gradualmente diventa lattasi-deficiente tra i 10 e i 20 anni. L’incidenza è del 100% tra i cinesi, del 75% tra gli americani di colore e comunque elevata nelle persone di origine mediterranea. L’intolleranza al glucoso-galattoso è una malattia congenita estremamente rara, come lo sono i deficit di altri enzimi della mucosa (p. es., saccaroso, isomaltasi).

Sintomi e segni

I sintomi e i segni sono simili a quelli dei deficit enzimatici. Un bambino che non può tollerare il lattoso avrà diarrea dopo l’ingestione di latte e non aumenterà di peso. Un adulto può avere borborigmi, distensione, flatulenze, nausea, diarrea e crampi addominali, dopo aver mangiato del cibo contenente lattoso. La diarrea associata all’intolleranza del lattoso (causata dal deficit di lattasi) può essere abbastanza grave da far eliminare anche le altre sostanze nutritive prima che queste vengano assorbite. Un’anamnesi positiva per l’intolleranza ai prodotti caseari è frequente in questi pazienti, che se ne sono accorti precocemente nel corso della loro vita e hanno evitato di mangiare questo tipo di cibi. I sintomi possono simulare la sindrome dell’intestino irritabile.

Diagnosi

La diagnosi può essere sospettata quando la diarrea, cronica o intermittente, è acida (pH < 6). Il test di tolleranza al lattoso è specifico: una dose PO di 50 g di lattoso provoca diarrea con meteorismo addominale e vivo fastidio entro 20-30 min e un aumento della glicemia < 20 mg/ dl. Quantità equivalenti di glucoso e di galattoso producono un normale aumento della glicemia senza diarrea. Il breath test all’idrogeno comporta la somministrazione per via orale di 10 g di lattoso in soluzione e la misurazione intermittente dell’idrogeno nell’aria espirata con la spettrometria di massa o con i misuratori commerciali dell’idrogeno nel respiro. Sono raccomandati il test della tolleranza al lattoso e le biopsie intestinali, perché poco costosi, sicuri e relativamente sensibili. La diagnosi è confermata dal reperto di una bassa attività della lattasi in un campione di biopsia digiunale. Il malassorbimento del glucoso-galattoso è diagnosticato da un test di tolleranza piatto quando viene ingerito il glucoso.

Terapia

Il malassorbimento dei carboidrati è prontamente controllato evitando di assumere gli zuccheri che non possono essere assorbiti (p. es., seguendo una dieta priva di lattoso nei casi di deficit delle lattasi). Nel caso dell’intolleranza al glucoso-galattoso, un bambino che manca dell’enzima di trasporto può assorbire il fruttoso. Se viene seguita una dieta priva di lattoso, si deve somministrare un supplemento orale di Ca. Il lattoso nel latte può essere predigerito mediante l’aggiunta di una lattasi commercialmente preparata o di un latte pretrattato, oggi disponibile in commercio. Il trattamento dei lattanti richiede una severa dieta priva di glucoso-galattoso e contenente il fruttoso come carboidrato principale. Con il passaggio ai cibi solidi, la dieta può essere ampliata.

3. MALATTIA CELIACA (VEDI PRESENTAZIONI)

(Sprue non tropicale; enteropatia da glutine; sprue celiaca) Un malassorbimento intestinale cronico causato dall’intolleranza al glutine.

Cosa è la celiachia

La celiachia è un’intolleranza permanente al glutine, sostanza proteica presente in avena, frumento, farro, kamut, orzo, segale, spelta e triticale. L’incidenza di questa intolleranza in Italia è stimata in un soggetto ogni 100/150 persone. I celiaci potenzialmente sarebbero quindi 400.000, ma ne sono stati diagnosticati ad oggi intorno a 85.000. Ogni anno vengono effettuate 5.000 nuove diagnosi e nascono 2.800 nuovi celiaci, con un incremento annuo di circa il 10%. Per curare la celiachia, attualmente, occorre escludere dal proprio regime alimentare alcuni degli alimenti più comuni, quali pane, pasta, biscotti e pizza, ma anche eliminare le più piccole tracce di farina da ogni piatto. Questo implica un forte impegno di educazione alimentare. Infatti l’assunzione di glutine, anche in piccole dosi, può procurare seri danni. La dieta senza glutine, condotta con rigore, è l’unica terapia che garantisce al celiaco un perfetto stato di salute

Cosa è il glutine

Il glutine è un complesso proteico presente in alcuni cereali (frumento, segale, orzo, avena*, farro, spelta, kamut, triticale). La prolamina è una delle frazioni proteiche che costituiscono il glutine ed è la responsabile dell’effetto tossico per il celiaco. La prolamina del frumento viene denominata gliadina, mentre proteine simili, con il medesimo effetto sul celiaco, si trovano anche in orzo, segale, farro, spelta, kamut, triticale ed avena. Il consumo di questi cereali provoca una reazione avversa nel celiaco dovuta all’introduzione delle prolamine con il cibo all’interno dell’organismo. ’intolleranza al glutine genera infatti gravi danni alla mucosa intestinale quali l’atrofia dei villi intestinali. Con dieta aglutinata si definisce il trattamento della celiachia basato sulla dieta di eliminazione di tutti i cereali contenenti glutine. La dieta senza glutine, condotta con rigore, è l’unica terapia che garantisce al celiaco un perfetto stato di salute. *Per quanto riguarda l’avena, viene qui riportato il parere del Comitato Scientifico Nazionale AIC (novembre 2003) relativo all’idoneità dell’avena per i celiaci.“Fino ad ora la maggior parte dei dati disponibili ha evidenziato che, nel celiaco, l’assunzione quotidiana anche di 70 g d’avena non determina alcun problema sul piano clinico, sierologico e/o istologico. Tuttavia l’avena conterrebbe degli epitopi in grado di determinare, in vitro, alcune alterazioni della mucosa intestinale. In particolare, i risultati emersi da un’indagine pubblicata sulla rivista scientifica Gut (Gut 2003; 52: 1649-52) porrebbero in discussione la sicurezza dell’assunzione dell’avena nel soggetto celiaco. Sulla base di quanto sopra, dunque, l’atteggiamento più idoneo da adottare sembra essere per il momento quello della prudenza, in attesa ovviamente di eventuali ulteriori studi in proposito.” Per i tecnici, riportiamo qui di seguito la definizione di glutine e prolamine data nello Standard del Codex Alimentarius sugli alimenti a fini dietetici speciali per persone intolleranti al glutine Il glutine è definito come la frazione proteica del frumento, segale, orzo, avena, kamut, spelta, triticale o i loro ceppi ibridati o da essi derivati, insolubile in acqua e 0,5M NaCl e alla quale i celiaci sono intolleranti. Le prolamine sono definite come le frazioni del glutine che possono essere estratte da etanolo al 40 – 70 %. La prolamina da frumento è la gliadina, dalla segale è la secalina, dall’orzo è l’ordeina e dall’avena è l’avenina. Il contenuto di prolamina nel glutine è considerato generalmente del 50 % circa.

Dosaggio del glutine negli alimenti

L’unico metodo analitico ad oggi approvato a livello ufficiale (approvato dal Comitato del Codex Alimentarius sui Metodi di Analisi e di campionatura come metodo di Tipo 1) è l’R5 ELISA metodo Mendez (“sandwich” ELISA). Questo metodo rileva il glutine anche in alimenti che hanno subito trasformazioni ad alte temperature. Per il rilevamento del glutine idrolizzato (ad es.: birra, sciroppi, ecc.) deve essere applicata una variante dell’R5 ELISA: l’R5 ELISA competitive. Per l’estrazione, è sempre consigliabile utilizzare il “cocktail di Mendez”.

Celiachia nel bambino

Nella maggior parte dei casi, l’intolleranza si evidenzia a distanza di circa qualche mese dall’introduzione del glutine nella dieta, con un quadro clinico caratterizzato da diarrea, vomito, anoressia, irritabilità, arresto della crescita o calo ponderale. Nelle forme che esordiscono tardivamente, dopo il 2°-3° anno di vita, la sintomatologia gastroenterica è per lo più sfumata e in genere prevalgono altri sintomi, quali: deficit dell’accrescimento della statura e/o del peso, ritardo dello sviluppo puberale, dolori addominali ricorrenti, anemia sideropenica, che non risponde alla somministrazione di ferro per via orale. Alcuni esami di laboratorio (anticorpi antigliadina, antiendomisio e antitransglutaminasi) possono rafforzare il sospetto diagnostico di celiachia, ma solo la documentazione di anomalie della mucosa enterica (atrofia totale o parziale dei villi, prelevati mediante una biopsia eseguita durante una gastroscopia), può consentire la diagnosi.

La celiachia nell’adulto

La celiachia, che può colpire qualsiasi fascia d’età, è considerata tipica dell’età pediatrica e spesso nell’età adulta non viene presa in considerazione neppure negli ambienti specialistici. L’intolleranza invece può comparire, più o meno acutamente, in un periodo qualsiasi della vita, spesso dopo un evento stressante quale una gravidanza, un intervento chirurgico o una infezione intestinale. Le manifestazioni cliniche sono molto varie: alcuni soggetti presentano un quadro classico di malassorbimento con diarrea, perdita di peso e carenze nutritive multiple; altri, invece, riferiscono uno o più sintomi cronici spesso estranei all’apparato digerente. Sono comuni disturbi quali crampi, debolezza muscolare, formicolii, emorragie, gonfiore alle caviglie, dolori ossei, facilità alle fratture, alterazioni cutanee, afte, disturbi psichici. Molto frequente è l’anemia da carenza di ferro. Esistono anche soggetti che non lamentano sintomi o nei quali i disturbi sono talmente modesti da non richiedere l’intervento del medico; vengono diagnosticati solo perché nell’ambito familiare c’è una persona affetta da celiachia. Non raramente alla celiachia sono associate malattie quali diabete, artrite reumatoide, epatite cronica attiva, alterazioni della tiroide e dermatite erpetiforme

La diagnosi di celiachia

Nel soggetto geneticamente predisposto l’introduzione di alimenti contenenti glutine (quali pasta, pane, biscotti) o anche tracce di farina ricavata da cereali vietati, determina una risposta immunitaria abnorme a livello dell’intestino, cui consegue una infiammazione cronica con scomparsa dei villi intestinali.  Importanti, e qualche volta irreversibili, sono le malattie determinate da una diagnosi tardiva: osteoporosi, infertilità, aborti ripetuti, bassa statura nei ragazzi, diabete mellito, tiroidite autoimmune, alopecia, epilessia con calcificazioni cerebrali e linfoma intestinale. Non sempre la celiachia si presenta in modo palese. Infatti le sue forme cliniche possono essere molteplici. La forma tipica ha come sintomatologia diarrea e arresto di crescita (dopo lo  vezzamento), quella atipica si presenta tardivamente con sintomi prevalentemente extraintestinali (ad esempio anemia), quella silente ha come peculiarità l’assenza di sintomi eclatanti e quella potenziale (o latente) si evidenzia con esami sierologici positivi ma con biopsia intestinale normale. La diagnosi di celiachia si effettua mediante dosaggi sierologici: gli AGA (anticorpi antigliadina di classe IgA e IgG), gli EMA (anticorpi antiendomisio di classe IgA). Recentemente è stato messo a punto un nuovo test per il dosaggio di anticorpi di classe IgA, gli Anti-transglutaminasi. Per la diagnosi definitiva di celiachia è però indispensabile una biopsia dell’intestino tenue con il prelievo di un frammento di tessuto, dall’esame istologico del quale è possibile determinare l’atrofia dei villi intestinali.

Protocollo diagnosi e follow-up celiachia

Il protocollo di diagnosi e follow-up per la celiachia, elaborato nell’ambito del “Gruppo Celiachia” per l’attuazione della legge 123/2005, ha avuto l’approvazione della Conferenza Stato Regioni ed è stato pubblicato in Gazzetta Ufficiale del 7 febbraio 2008. La pubblicazione in Gazzetta Ufficiale (clicca qui per il testo della G.U.), alquanto inusuale per un documento scientifico, attribuisce al protocollo un grande valore, anche politico. Ad esempio aiuta l’Associazione ad ottenere che le Amministrazioni Regionali inseriscano il documento nei Piani Sanitari Regionali, favorendo così l’uniformità delle procedure nel territorio nazionale. AIC nel testo sotto riportato, ha pubblicato le linee guida per la diagnosi ed il monitoraggio della celiachia e relative patologie associate e complicanze (clicca qui per il testo completo della pubblicazione AIC) Il Protocollo contiene ancora alcune importanti lacune pertanto la pubblicazione in Gazzetta Ufficiale non annulla le azioni di pressione da attuare per le indispensabili integrazioni del documento.

4. SPRUE TROPICALE

Una malattia acquisita a eziologia sconosciuta caratterizzata da malassorbimento, da deficit nutrizionali multipli e da alterazioni della mucosa del piccolo intestino.

Eziologia e incidenza

La sprue tropicale si verifica principalmente nei Caraibi, nell’India del sud e nel sud-est dell’Asia, colpendo sia la popolazione indigena che i turisti. Le cause ipotizzate sono le infezioni batteriche, virali o parassitarie, i deficit vitaminici (specialmente di acido folico) o le tossine alimentari (p. es., nei grassi rancidi).

Sintomi, segni ed esami di laboratorio

Una frequente presentazione è rappresentata dalla triade costituita da dolore alla lingua, diarrea e perdita di peso. Si possono sviluppare tutte le caratteristiche delle sindromi da malassorbimento. La steatorrea è comune e l’assorbimento del d-xiloso è alterato in > 90% dei casi. Si possono verificare deficit di albumina, di Ca, di protrombina e di ferro. I deficit di acido folico e di vitamina B12 causano un’anemia megaloblastica. L’esame rx dell’intestino tenue mostra le alterazioni aspecifiche del malassorbimento: flocculazione e segmentazione della colonna di bario, con dilatazione del lume e ispessimento delle pliche mucose.

Diagnosi

La sprue tropicale deve essere sospettata in qualunque persona affetta da anemia megaloblastica e malassorbimento, che ha vissuto in un’area endemica. Deve essere esclusa la malattia celiaca. La biopsia digiunale mostra gradi variabili di allargamento e appiattimento dei villi e di allungamento delle cripte con alterazioni dell’epitelio di superficie e infiltrazione infiammatoria di linfociti, plasmacellule ed eosinofili. In alcuni pazienti le alterazioni possono essere minime o assenti; in altri c’è un’atrofia subtotale dei villi. Le biopsie devono essere confrontate con il tessuto normale di individui che provengono dalla stessa area geografica: ciò che rappresenta una lieve alterazione della mucosa intestinale negli europei e negli mericani, è, infatti, normale nelle persone che vivono in India, in Africa e nel sud-est asiatico. Non è ancora chiaro se questa differenza sia razziale, genetica o dovuta a fattori ambientali (p. es., infezioni o infestazioni croniche).

Terapia

La migliore terapia è rappresentata dalla somministrazione di tetracicline od ossitetracicline, alla dose di 250 mg qid per 1 o 2 mesi, seguita, poi, da dosi dimezzate per 6 mesi, a seconda della gravità della malattia e della risposta al trattamento. Quando necessario, possono essere somministrati acido folico (10 mg/die) e altre sostanze reintegrative.

5. MALATTIA DI WHIPPLE (Lipodistrofia intestinale)

Una rara malattia, predominante negli uomini di età compresa tra i 30 e i 60 anni, causata dal batterio Tropheryma whippelii e caratterizzata clinicamente da anemia, pigmentazione cutanea, sintomi articolari (poliartralgia e artrite), perdita di peso, diarrea e grave malassorbimento. Sebbene questo disordine sistemico interessi molte parti del corpo (p. es., cuore, polmoni, cervello, cavità  ierose, articolazioni, occhi e tratto GI), la mucosa del piccolo intestino viene sempre interessata gravemente e le lesioni osservate nelle biopsie della mucosa sono specifiche e diagnostiche.

Sintomi e segni

Sono frequenti il dolore addominale, la tosse e il dolore pleuritico, la linfoadenopatia ilare, il versamento pleurico, l’anemia, la pigmentazione cutanea, i sintomi articolari (poliartralgia e artrite), il calo ponderale, la diarrea e il grave malassorbimento. Possono essere presenti anche sintomi cardiaci, epatici e neuropsichiatrici.

Diagnosi

La biopsia linfonodale o dell’intestino permette la diagnosi, mostrando macrofagi schiumosi contenenti una

glicoproteina che si colora con il PAS (i macrofagi schiumosi che sono PAS positivi possono essere ugualmente presenti nel corso di infezioni del piccolo intestino con il Mycobacterium avium intracellulare). Possono essere eseguiti anche degli esami colturali. Peraltro, il tessuto digiunale può essere normale o mostrare un aspetto a clava dei villi, la dilatazione dei vasi linfatici o anche una parziale atrofia villosa. La microscopia elettronica dimostra che il materiale PAS-positivo è costituito da masse di bacilli a forma di bastoncelli.

Terapia

La malattia, se non trattata, è progressiva e fatale. Molti antibiotici sono curativi (p. es., il cloramfenicolo, le tetracicline, la clortetraciclina, la sulfasalazina, l’ampicillina, la penicillina e il trimetroprim/sulfametossazolo). Uno dei trattamenti consigliati è costituito dalla penicillina G procaina, 1200000 U/die IM per 10-14 gg, seguita dalla tetraciclina, 250 mg PO qid per 10-12 mesi. Raramente viene associata la streptomicina. Il miglioramento clinico si verifica rapidamente, ma la guarigione istologica può richiedere anche 2 anni ed è possibile la recidiva.

6. LINFANGECTASIA INTESTINALE

Una sindrome caratterizzata da teleangectasie dei linfatici intramucosi del piccolo intestino, che colpisce i bambini e i giovani adulti.

La malformazione dei vasi linfatici può essere congenita o acquisita. Nei casi acquisiti il difetto può essere secondario (p. es., a una fibrosi retroperitoneale, a una pancreatite e a una pericardite costrittiva).

Sintomi, segni e diagnosi

Le manifestazioni iniziali includono l’edema massivo, spesso asimmetrico e una lieve diarrea intermittente con nausea, vomito e dolore addominale. Possono essere presenti soffusioni chilose e ascite. Si verifica una linfocitopenia, una marcata riduzione dell’albumina sierica e delle immunoglobuline IgA e IgG. La

colesterolemia può essere bassa. Alcuni pazienti presentano una steatorrea lieve o moderata, ma l’assorbimento del d-xiloso è normale. La perdita delle proteine intestinali può essere dimostrata usando l’albumina marcata con Cromo 51. La biopsia digiunale mostra le caratteristiche dilatazioni e teleangectasie dei vasi linfatici che differenziano questa condizione dalle altre malattie che conducono a una perdita di proteine (p. es., il morbo di Crohn e la malattia di Whipple).

Terapia

Il trattamento è di supporto poiché non esiste una terapia decisiva per correggere i linfatici addominali. Alcuni pazienti migliorano con una dieta a basso contenuto di grassi (< 30 g/die), con la somministrazione di trigliceridi a catena media e, occasionalmente, in caso di lesione localizzata, con la resezione.

7. SINDROME DELL’INTESTINO CORTO (Inadeguata superficie assorbente)

La sindrome dell’intestino corto è spesso il risultato di un’estesa resezione intestinale. Un’altra causa è rappresentata dal bypass digiuno-ileale per l’obesità patologica. Una inadeguata superficie assorbente causa un inadeguato assorbimento calorico e un malassorbimento della vitamina B12 e delle altre vitamine, he a loro volta possono causare una grave malnutrizione con deficit neurologici. I gravi deficit di Ca e Mg possono causare un’encefalopatia, la tetania e le convulsioni. I carboidrati possono superare il piccolo intestino ed essere fermentati dai batteri presenti nel colon a l-e d-acido lattico. Poiché quest’ultimo non viene metabolizzato rapidamente quando arriva nel sangue, la risultante acidosi d-lattica può causare irritabilità, bizzarre alterazioni neurologiche o un chiaro stato encefalopatico. Una perdita GI di elettroliti può causare un’ipokaliemia e la NPT può causare un’ipofosfatemia, che a sua volta può essere responsabile di una paralisi muscolare.

8. INFEZIONI E INFESTAZIONI

Le infezioni acute batteriche e virali possono provocare un malassorbimento transitorio, probabilmente a causa di un danno temporaneo e superficiale dei villi e dei microvilli. Le infezioni batteriche croniche del piccolo intestino sono rare, a parte la sindrome dell’ansa cieca, la sclerodermia e i diverticoli. I batteri  intestinali possono utilizzare la vitamina B12 contenuta nella dieta, interferire, forse, con i sistemi enzimatici e provocare un’infiammazione superficiale.

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