MALATTIA DIVERTICOLARE

Malattia causata dai diverticoli, estrusioni sacciformi acquisite di mucosa attraverso lo strato muscolare del tratto GI, che causano dei sintomi dovuti all’intrappolamento delle feci, alla comparsa di infezione, al sanguinamento o alla perforazione.

DIVERTICOLOSI

Una condizione nella quale si sviluppano numerosi diverticoli nel colon diverticoli si formano ovunque nel grosso intestino, di solito nel sigma, ma raramente al di sotto della riflessione peritoneale del retto. Variano da un diametro di 3 mm a più di 3 cm e possono essere molteplici. Sono rari nelle persone con età < 40 anni, ma diventano rapidamente più frequenti dopo questa età; essenzialmente tutte le persone di 90 anni hanno molti diverticoli. I diverticoli giganti, sono rari, hanno un diametro di 3-15 cm e possono essere singoli.

Eziologia e fisiopatologia

Si crede che lo sviluppo dei diverticoli sia correlato a uno spasmo segmentale della muscolatura intestinale; il conseguente aumento della pressione determina un’estrusione della mucosa nei punti più deboli della tonaca muscolare dell’intestino, la zona vicina ai vasi intramurali. L’ipertrofia muscolare è un reperto frequente nel sigma. L’eziologia dei diverticoli giganti non è chiara; una teoria è che alla base del diverticolo esista un’anomalia di tipo valvolare, tale che i gas intestinali possono entrare, ma non uscire con la stessa facilità.

Sintomi, segni e diagnosi

Un sanguinamento, a volte massivo, si può verificare nel lume del diverticolo, probabilmente a causa dell’erosione di un vaso adiacente, secondaria alla presenza di feci nel diverticolo stesso. Tranne che per il sanguinamento, i diverticoli di per sé sono inoffensivi. Tuttavia, a causa della ritenzione delle feci nel sacco diverticolare, si possono verificare un’erosione e un’infiammazione secondarie con le complicanze correlate. Una diverticolosi è sospettata quando sono presenti sintomi quali il sanguinamento rettale o la diverticolite. Sulla base di questo sospetto e in assenza di sintomi acuti, la diverticolosi può di solito essere diagnosticata mediante un clisma opaco, in particolare a doppio contrasto o mediante una colonscopia. Per diagnosticare la sede del sanguinamento può essere utilizzata la scintigrafia (v. Cap. 22) o ancora meglio l’arteriografia selettiva, soprattutto se il sanguinamento è _ 1 ml/min. Quando il sanguinamento si arresta, spontaneamente o dopo l’angiografia, si devono eseguire, nelle 2-3 sett. successive, ulteriori indagini per escludere altre cause di sanguinamento. La pancolonscopia è, a questo fine, la metodica migliore; se l’osservazione del colon dx non è soddisfacente, si può eseguire una sigmoidoscopia flessibile e un clisma opaco.

Terapia

Il trattamento della diverticolosi mira a ridurre lo spasmo segmentario. Può essere utile una dieta a elevato contenuto di fibre, integrata con delle preparazioni di psillio o crusca. Le diete povere di scorie sono controindicate. In teoria, gli antispastici (p. es., la belladonna) dovrebbero essere utili; in pratica il loro valore è difficile da giudicare. L’uso cronico, specialmente nell’anziano, spesso causa degli effetti collaterali. Per la malattia diverticolare non complicata, il ricorso alla chirurgia non è giustificato. La resezione con reanastomosi del tratto di intestino interessato dalla colite spastica (una combinazione di diverticoli, spasmo e diarrea) ha risultati dubbi. Devono essere cateterizzate le arterie mesenterica superiore e inferiore. L’iniezione selettiva di vasopressina controlla il sanguinamento nel 70% dei pazienti. In alcuni casi, il sanguinamento recidiva entro pochi giorni e richiede l’intervento chirurgico. Una resezione segmentaria è possibile se si conosce il punto di origine del sanguinamento; in circa il 75% dei pazienti questo è localizzato in prossimità della flessura splenica, anche se i diverticoli sono situati soprattutto nel lato sinistro del colon. Se il punto di origine del sanguinamento non può essere determinato, è indicata una colectomia subtotale. I diverticoli giganti richiedono l’intervento chirurgico. Queste lesioni possono essere evidenziate con la rx diretta dell’addome o con un clisma opaco. Poiché il rischio di un’infezione o di una perforazione è elevato, si preferisce eseguire una resezione segmentaria del tratto di colon coinvolto.

DIVERTICOLITE

Infiammazione della mucosa diverticolare con complicanze quali la peridiverticolite, il flemmone della parete intestinale, la perforazione, l’ascesso o la peritonite, con o senza occlusione, fistole e sanguinamento. La diverticolite è di solito grave nei pazienti con meno di 40 anni, ma è ancora più grave nell’anziano, soprattutto in quelli che assumono prednisone o altri farmaci che aumentano il rischio di infezioni. Nel 94% dei casi, la diverticolite grave interessa il sigma.

Sintomi, segni e diagnosi

Di solito, i sintomi della malattia diverticolare alla presentazione sono il dolore, la dolorabilità localizzata nel quadrante inferiore sx dell’addome e la febbre. In presenza di una diverticolosi già conosciuta, la diagnosi di diverticolite è chiara. Questa si può presentare con una perforazione o con la formazione di un ascesso, che produce i sintomi e i segni della peritonite. L’appendicite acuta e il cancro del colon e dell’ovaio sono tra le patologie più frequentemente confuse con la malattia diverticolare. Per la diagnosi definitiva e la terapiaap propriata può essere necessaria una laparotomia esplorativa. Le manifestazioni extracoliche della diverticolite associata agli ascessi pericolici includono l’artrite e il pioderma gangrenoso.

Complicanze

Una complicanza della diverticolite è l’occlusione. Si possono verificare anche delle fistole. Quelle più comuni sono le sigmoidovescicali, che si formano soprattutto negli uomini o nelle donne sottoposte in precedenza a isterectomia. Si manifestano con i sintomi di un’infezione urinaria e con la pneumaturia; la cistoscopia è la metodica diagnostica più attendibile. Altre fistole si possono formare con il piccolo intestino, l’utero, la vagina, la parete addominale, la coscia o il mediastino. La terapia consiste nella resezione segmentaria del tratto di intestino da cui origina la fistola e nella reanastomosi, che di solito possono essere eseguite in un unico tempo.

Terapia

Il paziente che non è settico, può essere trattato a domicilio con il riposo, la dieta liquida e la somministrazione di antibiotici orali (cefalessina 250 mg qid). I sintomi di solito scompaiono rapidamente. Il paziente potrà gradualmente passare a una dieta a basso contenuto di fibre con l’aggiunta giornaliera di una preparazione di psillio. Il clisma opaco, eseguito 2 sett. più tardi, potrà confermare la diagnosi. Dopo un mese si può assumere un regime alimentare ricco di fibre. I pazienti con sintomi gravi (dolore e spasmo localizzato), con le diverse complicanze (febbre, leucocitosi) o con i sintomi e i segni di un’occlusione intestinale, devono essere ospedalizzati. Circa l’80% dei pazienti può essere trattato con successo senza l’intervento chirurgico. I pazienti con dolore, spasmo localizzato e febbre sono trattati con il riposo a letto, il digiuno completo, i liquidi EV e gli antibiotici (sono preferibili le cefalosporine di terza generazione EV). Se la risposta è soddisfacente, il paziente rimane ricoverato fino alla scomparsa dei sintomi e poi riprende una dieta leggera. Il clisma opaco viene rinviato a 2 sett. dopo la risoluzione dei sintomi. L’aumento del dolore, della dolorabilità e della febbre è un segno pericoloso. Se la diagnosi differenziale comprende la possibilità di un’appendicite o di un ascesso si deve eseguire una TC. Anche l’ecografia è utile per diagnosticare un ascesso pelvico. Le opzioni chirurgiche includono la resezione del colon coinvolto in 1 o 3 tempi o, se è stato identificato un ascesso localizzato agli esami per immagini, può essere scelto come primo trattamento il drenaggio percutaneo. Le caratteristiche che indicano la necessità di un trattamento chirurgico includono: (1) due o più precedenti attacchi di infiammazione locale (o un attacco in un paziente < 50 anni); (2) la rsistenza di una massa dolorabile; (3) una stenosi o una deformazione del sigma alla rx, principalmente perché potrebbe essere di natura maligna; (4) l’associazione di disuria e diverticolite negli uomini o nelle donne sottoposte a isterectomia, perché può evolvere in una perforazione nella vescica; (5) una rapida progressione dei sintomi fin dall’inizio e (6) dei segni clinici, endoscopici o radiologici che non permettono di escludere la presenza di un cancro. I pazienti trattati con prednisone sono anche a rischio di perforazione e peritonite generalizzata e devono essere strettamente sorvegliati. L’intervento chirurgico urgente è necessario nei pazienti con perforazione o peritonite generalizzata; il segmento perforato viene, di solito, resecato e viene eseguita una colostomia a canna di fucile o una colostomia prossimale con l’affondamento del moncone rettale, secondo Hartmann. La continuità intestinale sarà, poi, ripristinata in un secondo momento.

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL PICCOLO INTESTINO

Il più frequente diverticolo del piccolo intestino è il diverticolo di Meckel, che è osservato in £  3% dei pazienti. Questo diverticolo è congenito e di solito è localizzato entro 1 m dalla valvola ileocecale. Generalmente, può essere identificato mediante la scintigrafia con l’anione pertecnetato (tecnezio 99m) e con lo studio baritato dell’apparato digerente. Le complicanze del diverticolo di Meckel includono il sanguinamento, l’occlusione intestinale, la diverticolite, gli enteroliti e i tumori. Sebbene l’incidenza del diverticolo di Meckel sia uguale nei maschi e nelle femmine, i maschi sono da due a tre volte più soggetti alle complicanze. L’incidenza di queste ultime è correlato anche all’età; il 60% dei diverticoli di Meckel è asintomatico nei pazienti < 10 anni di età. Il sanguinamento è più frequente nei bambini e più raro nei pazienti che hanno più di 30 anni. L’occlusione del piccolo intestino si può verificare a qualunque età: nei bambini, l’occlusione è di solito dovuta all’invaginazione del diverticolo. La diverticolite si verifica in circa il 20% dei casi con un picco di incidenza nei bambini più grandi. L’incidenza degli enteroliti e dei tumori aumenta con l’età, verificandosi raramente nei bambini. A differenza del diverticolo di Meckel, gli altri diverticoli del piccolo intestino sono acquisiti e l’incidenza è fortemente correlata all’età. Circa il 90% è localizzato nel digiuno. I sintomi comprendono un vago dolore epigastrico o un dolore periombelicale, la distensione addominale e un senso di sazietà precoce; il  segnocaratteristico è rappresentato dalla triade formata da anemia, dolore epigastrico e livelli idroaerei alla rx diretta dell’addome. I diverticoli di solito possono essere identificati con lo studio contrastografico del piccolo intestino. Le complicanze sono simili a quelle dei diverticoli delle altre sedi dell’intestino e comprendono la diverticolite, l’emorragia e l’ostruzione. Possono causare anche una malnutrizione per la sindrome dell’ansa cieca o per la sindrome da stasi dell’intestino, in cui il ristagno del contenuto intestinale causa un’aumentato sviluppo batterico. Le conseguenze includono l’anemia causata dall’assorbimento batterico della vitamina B12 e la steatorrea causata dall’interferenza con il normale metabolismo dei sali biliari. Come con le altre complicanze dei diverticoli, il trattamento comprende la rimozione chirurgica del tratto di intestino coinvolto.

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